Make your own free website on Tripod.com

Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Deri ve Zührevî Hastalıklar Kliniği

Doç. Dr. Lütfiye ERSOY

TIRNAK HASTALIKLARI SEMİNER NOTLARI

Dr.Özer ARICAN

1 . Tırnağın Anatomisi Histolojisi ve Fizyolojisi

2 . Tırnak Kıvrımının İnfeksiyonları

A ) Akut Herpetik Paronici

B ) Akut Bakteriyel Paronici

C ) Kronik Bakteriyel Paronici

3 . Tırnağın Mantar İnfeksiyonları

4 . Tırnağın Gelişim Anomalileri

5 . Dermatolojik Hastalıklardaki Tırnak Değişiklikleri

A ) Psoriaziste Tırnak Değişiklikleri

B ) Lichen Planusda Tırnak Değişiklikleri

C ) Ekzemada Tırnak Değişiklikleri

D ) Peladda Tırnak Değişiklikleri

E ) Keratotik Gale’de Tırnak Değişiklikleri

F ) Yirmi Tırnak Distrofisi

G ) Darier Hastalığı’nda Tırnak Değişiklikleri

H ) SLE’da Tırnak Değişiklikleri

I ) Dermatomyozit’te Tırnak Değişiklikleri

6 . Sistemik Hastalıklardaki Tırnak Değişiklikleri

a ) Beau Çizgileri

b ) Sarı Tırnak Sendromu

c ) Kaşık Tırnak

d ) Çomak Parmak

e ) Transvers Bantlar

a ) Mees Çizgileri

b ) Muehrcke Çizgileri

f ) Terry Tırnağı

g ) Yarı Yarıya Tırnak

h ) Splinter Hemorajiler

ı ) Sırtlanma ve Boncuklanma

j ) Lökoniciler

7 . Tırnaklarda Spesifik Renk Değişikliği Nedenleri

8 . Travmatik Tırnak Bozuklukları

A ) Splinter Hemorajiler

B ) Subungual Hematom

C ) Yarık ve Sırtlar

D ) Pterijyum

E ) Onikofaji

F ) Habit Tic

G ) Şeytan Tırnağı

H ) Onikotillomani

I ) Tırnak Artefaktları

J ) Tırnak Plağı Ekskoriasyonları

K ) Krio ve Termal Yanıklar

L ) Ektopik Tırnak

M ) Lamellar Distrofi

N ) Gevrek Tırnak

O ) Kıskaç Tırnak

P ) Tırnak Batması

R ) Onikogrifozis

S ) Median Tırnak Distrofisi

T ) Onikoreksis

U ) Onikolizis

V ) Onikomadezi

Y ) Yaşlı Tırnağı

9 . Tırnakla İlişkili Tümörler

A ) Verruka Vulgaris

B ) Digital Miksoid Kist

C ) Glomus Tümörü

D ) Pyojenik Gronülom

E ) Subungual Epidermoid Cisimcikler

F ) Edinsel Dijital Fibrokeratom

G ) Koenen Tümörü

H ) Junctional Nevüs

I ) Bowen Hastalığı

J ) Skuamöz Hücreli Karsinom

K ) Bazalyoma

L ) Subungual Malign Melanoma

M ) Kemik-Eklem Kökenli Tümörler

a) Subungual Ekzositoz

b) Enkondrom

c) Subungual Osteokondrom

 

 

 

1 . Tırnağın Anatomisi Histolojisi ve Fizyolojisi

Slide 01

Slide 02

Slide 03

yapılmıştır . Sistin aminoasidince zengindir .

oluşur . TP , şaşılacak derecede normal deriden 100 kat fazla transkorneal su kaybı özelliğine

sahiptir . TY ve matrikste histolojik olarak Granüler Tabaka yoktur .

doku bulunmaz .

için ~5 ay gerekirken ayak tırnaklarında bu süre ~15 aydır .

soğuk havalara göre daha hızlı uzama olmaktadır .

ği gibi avitaminozlar , anemi , fizikî yorgunluk , bazı ilaç zehirlenmeleri , sitostatikler , sigara ,

soğuk algınlığı , viral infeksiyonlar ve uzun süren açlıklar uzamayı olumsuz etkiler .

azalmaktadır .

( BAŞA )

 

2 . Tırnak Kıvrımının İnfeksiyonları

Slide 04

1) Viral ( HSV )

2) Bakteriyel ( S. Aureus )

1 . Akut HERPETİK PARONİŞİ :

2 . Yumuşatıcı kremler

3 . Relapslarda Topikal Asiklovirli Kremler ( İlk 48 Saatte )

Slide 05

2 . Akut BAKTERİYEL PARONİŞİ :

Streptokoklar , Pseudomonaslar , Kolifomlar ve Proteus Vulgaris .

2* Eritromisin 250-500mgX4 , 7-10 gün

3* Drenaj

Slide 06

3. Kronik BAKTERİYEL PARONİŞİ :

2. Staf.lara yönelik bir antibiotik

3. Antifungal ve antibakteriyel etkili preperatlar , 2-4 kez/gün

4. Gliserin içinde 10%’luk Boraks , günde 2 kez tırnak çevresine

5. Kloroform içinde 2-4%’lük Timol , günde birkaç kez tırnak kıvrımına

Slide 07

Resim 09 : Kronik Kandida Paronicisi

Resim 10 :Kandida Paronicisi

Resim 11 : Pseudomonas Paronicisi

 

( BAŞA )

3 . Tırnağın Mantar İnfeksiyonları

Slide 08

Onikomikoz oluşturan üç grup mantar vardır :

1 . Dermatofitler : Primer yerleşir . En sık ; T. Rubrum , T. Mentagrophytes

2. Küfler : Sekonder yerleşir . En sık ; Aspergillus , Cephalosporium Fusarium

3. Mayalar : Sekonder yerleşir . En sık ; Candida Albikans , C. Parapsilosis

Hastalanan tırnak parlaklığını kaybeder . Tebeşir kıvamında , güve yemiş görünümdedir . Rengi çoğu kez sarı veya sarı - yeşil olur . Klinik olarak dört farklı şekilde karşımıza çıkar :

1. Distal Subungual Onikomikoz " EN SIK "

2. Proksimal Subungual Onikomikoz " EN SEYREK "

3. Yüzeyel Beyaz Onikomikoz " EN SIK BAbPARMAKTA " ( Ayakta )

4. Kandida Onikomikozu " SIKLIKLA EL TIRNAKLARI "

Slide 09

Tırnak mantarları görünüş bozukluğundan başka hastaya bir rahatsızlık vermez .

Slide 10

Direkt Mikroskobi : Bir KOH preperatı aşağıdaki gibi hazırlanır .

1) Tırnak boyası -varsa- , aseton yardımı ile temizlenir .

2) Bir lezyonun kenarından örnek alınır . Birden fazla tırnak hastalıklı olduğunda , materyal kendisine en rahat ulaşılabilen nokta olan sağlıklı ve hastalıklı kısım arasından alınır .

3) Tırnağın bütün katmanları incelenmelidir . Mantarlar genellikle en derin katmanda yerlecir .

4) Materyal en küçük boyutta kesilir ve bir lam üzerinde 30%’luk KOH çözeltisi içine yerleştirilir . Bir lamel ile üstü kapatılır ve 1-1.5 saat süre ile oda sıcaklığında beklemeye alınır . Son olarak preperatta 100’lük büyütme ile yarı saydam ışık altında miçeller ve/veya sporlar aranır .

Slide 11

Kültür : Direkt preperatın duyarlılık ve spesifikliği kısıtlı olduğundan , direkt

preperat negatif olsa da , klinik açıdan onikomikoz şüphesi varsa , mikolojik

kültür yapılmalıdır . Sabauraud’un Glikozlu Jelozu’nda Mayalar 48 saatte ,

Dermatofitler 1-3 haftada ürer .

DOĞRU BİR MİKOLOJİK TANI , BAŞARILI BİR ANTİMİKOTİK TEDAVİNİN ÖN ŞARTIDIR .

Histopatoloji : PAS boyası ile mantar elemanları kırmızı - mor boyanır .

Slide 12

Tedavi : “ Spontan iyileşme görülmez ”

1. Terbinafine ( LAMİSİL ) : Ayak Parmakları : 250 mg/G x ardarda gelen 12 hafta El Parmakları : 250 mg/G x ardarda gelen 6 hafta

2. Itraconazole (ITRASPOR) : Ayak Parmakları : 200 mg/G x ardarda gelen 12 hafta , ya da 200 mg günde iki kere x 7 gün , takibeden üç hafta ilaçsız , 3 kür uygulanacak şekilde . El Parmakları : 200 mg günde iki kez x 7 gün , takibeden üç hafta ilaçsız , 2 kür uygulacak şekilde .

3. Fluconazole (ZOLAX) : El ve Ayak Tırnakları : 150-300 mg haftada bir kere , infeksiyon temizlenene kadar .

*** 1 ve 2 daha çok Dermatofitlere etkili iken 3’te Candida’ya karşı etkinlik en belirgindir .

 

 

( BAŞA )

 

 

 

 

 

4 . Tırnağın Gelişim Anomalileri

Slide 13

1. Anonişi ( Doğumsal olarak tırnak yokluğu . Ailevî olabilir .

Konjenital Ektodermal Displazi , Ichthyosis , Exfoliatif Dermatit , Raynoud Fenomeni , … )

2. Tırnak Patella Sendromu ( OD , doğumda el tırnaklarında hipoplazi , üçgen şeklinde Lunula (Patognomonik) , incelme , koilonici , kabalacma , onikoreksis , kromonici görülürken patella aplazisi veya hipoplazisi olaya eclik eder . Renal Displazi gibi sistemik bulgular mevcuttur . )

3. İşaret Parmağı Onikodisplazisi ( Her zaman mikronişi , TP’da incelme , kısmî onikogrifoz )

4. Pakionişi Konjenita ( OD , tırnağın hipertrofisi , hiponişial hiperkeratoz eşlik edebilir . Dört farklı klinik tipi vardır . )

5. Raket Tırnak ( El başparmağında distal falanks normalden geniş ve kısadır . )

6. Epidermolizis Bülloza ( Tekrarlayan büller sonucu tınak kaybı sıktır . )

7. Akrodermatitis Enteropatika ( Çinko eksikliği ile periungual tutulma sık olur . Candida infeksiyonu sıktır ve tırnağın düşmesine neden olur . )

8. Homosistinüri ( Aşırı longitudinal çizgilenme olur . )

9. Hepatolentiküler Degenerasyon ( Mavi renkli Lunula bulunabilir .)

10. Hidrotik Ektodermal Displazi ( Tırnaklarda kalınlaşma ve renk değişikliği olur . Tırnaklar çoğu zaman büyümez . )

Slide 14

Resim 23-24 : Pakionici Konjenita

Resim 25 : Akrodermatitis Enteropatika

Slide 15

Resim 26-27-28 : Nail Patella Sendromu

 

( BAŞA )

 

 

 

 

 

 

 

 

5 . DERMATOLOJİK HASTALIKLARDAKİ

TIRNAK DEĞİŞİKLİKLERİ

Slide 16

Birçok dermatolojik hastalık seyirleri esnasında karateristik tırnak değişikliklerine yol açabilirler . Tanısal değeri olan tırnak değişikliklerinin görüldüğü başlıca hastalıklar :

PSORİAZİSTE TIRNAK DEĞİŞİKLİKLERİ

Slide 17

Ps’te tırnak tutulumu 10-50% oranında gözlenir .

Tırnak yüzeyinde LP’daki gibi kalıcı bir hasar oluşumu beklenmez .

Orta ve şiddetli Ps’lerde , 5 yıldan uzun süre Ps’i olanlarda ve 50 yaşın üstündekilerde daha sık gözlenmektedir .

Sıklık sırasına göre başlıca 5 değişiklik gözlenir :

1)Yüksük Tırnak ( Punctata Unguium , Pitting )

Slide 18

2) Onikolizis ve TY Diskolerasyonu :

Slide 19

3) Subungual Hiperkeratoz :

Slide 20

4) Splinter Hemorajiler :

5) TP Distrofileri :

Slide 21

Tırnak kıvrımı kapillerlerinde histopatolojik olarak Pamuk Yumağı görünümü vardır .

Tedavi : Genellikle tatminkâr değildir . İnflamasyon bölgesine direkt etki edememek , tırnağın farklı yapılarının tutuluyor olması ve uzama süresinin uzun olması tedaviyi güçleştirmektedir .

LICHEN PLANUSDA TIRNAK DEĞİŞİKLİKLERİ

Slide 22

Tırnak tutulumu tipik deri lezyonlarıyla , yalnızca ağız lezyonlarıyla veya izole (1%) olabilir .

Tırnak tutulumu lezyonların şiddeti ile doğru orantılıdır . Spesifik olup patognomonik değildirler .

1) Longitudinal Oluklanma veya Sırtlanma “En sık”

2) Pterjium

3) Atrofik Tırnak Kaybı

4) Subungual Hiperkeratoz

5) Subungual Hiperpigmentasyon ve Lökonici

6) biddetli vakalarda Skatrisyel Onikomadezis

Tedavi : Matriks lezyonları hemen tedavi gerektirir .

Local İntralezyonal Triamsinolon Asetonid , ciddi vakalarda PO Prednisolon ,

bazen Griseofulvin faydalı olabilir . Yine Klorokin Fosfat 2X250 mg. , 4 hafta

denenebilir .

Slide 23

Resim 40-41 : Lichen Plan

Resim 42 : L. Plan + Onikomikoz

EKZEMADA TIRNAK DEĞİŞİKLİKLERİ

Slide 24

1 --- Tırnak yüzeyi düzensizlikleri ( Enine Sırtlanma ve Oluklanma )

2 --- Pitting , Splinter Hemoraji , TP kalınlaşması , Subungual Hiperkeratoz

3 --- Onikolizis , Renk Değişiklikleri , Onikomadezis

Daha çok tırnak çevresi dokularının inflamasyonu sonucu oluşurlar . Başlangıçta yanlızca tırnağın proksimalinde gözlenirler . Ekzemada olağan değişiklikler genelde atrofik karakter taşır .

Ani baclayan generalize ekzemada tüm tırnaklarda Beau Çizgisi benzeri enine depresyonlar olabilir . Eksfoliatif tırnaklar dökülebilir .

* Genellikle uygun ekzema tedavisi ile 3 aydan fazla bir sürede düzelirler .

PELADDA TIRNAK DEĞİŞİKLİKLERİ

Slide 25

Peladda ortalama 10% oranında gözlenir . En sık yüksük parmağını tutarken en sık bulgusu Pittingdir . Ps’tekinden daha silik , hem transvers hem de longitudinal dizilişlidirler . Lunulada benekli eritem görülebilir . Bazılarında Koilonişi bulunan çok sayıda parmak görülür . Alopesi tedavisinin tırnak bozukluğuna pek bir faydası bulunmamaktadır .

KERATOTİK GALE’DE TIRNAK DEĞİŞİKLİKLERİ

Slide 25

Bu terim Sarkoptes Scabei ile olan infestasyonu belirtir . Tırnaklarda sayılamayacak kadar S. Scabei vardır . Tedavi Gale’deki gibidir ancak daha etkin olmalıdır .

YİRMİ TIRNAK DİSTROFİSİ

Slide 26

Sıklıkla çocuklardadır ve el ve ayak parmaklarının tümünü tutar .

Ø Yaş arttıkça daha az belirgin hale gelir .

Ø Tırnak opalin renktedir , ince paralel longitudinal çizgilenmeler vardır , serbest kenarında ayrılma bulunur .

Bu tabloya LP , Ps , Pelad ve Konj. Atrofilerde rastlanabilinir .

Ø Peladla birlikte olduğunda Pürtüklü Pelad Tırnağı da denilen

bu tablo pürtüklenme , mikro-depresyonları saran belli belirsiz çıkıntılı longitudinal ilmikli bir ağ şeklinde görülüp , son zamanlarda TRAKİONİŞİ olarak adlandırılmaktadır .

DARİER HASTALIĞI’NDA TIRNAK DEĞİŞİKLİKLERİ

Slide 27

1. İncelme ve gevreklik

2. Tırnak kenarlarının yarılması

3. Longitudinal Fissurler

4. Longitudial Diskolerasyon

5. Subungual Hiperkeratoz ve Pakionici

Bir veya daha fazla tırnak tutulabilir.El tırnaklarında daha fazla gözlenir . Başta beyaz olan ve Lunula’yı kesen , en karakteristik bulgu olan Longitudinal Çizgiler zamanla koyulaşır ve çatlamaya eğilimli sırtlar halini alır .

SLE’DA TIRNAK DEĞİŞİKLİKLERİ

Slide 27

PTK’da eritem ve fissür , çomak parmak , perioniksis , yüksük tırnak , lökonişi striata , onikolizis , yağ lekesi görünümü olabilir .

Tırnak değişikliklerinin bulunduğu SLE’li hastalarda Raynoud Fenomeni ve Müköz Membran Ülserasyonları’nın ortaya çıkma eğilimlerinin arttığından söz edilmektedir .

DERMATOMYOZİT’TE TIRNAK DEĞİŞİKLİKLERİ

Slide 28

PTK’nda dilate kapiller halkalar ile eritem , tırnak çevresinde mavimsi kırmızı plaklar , hiperkeratozik kütiküla ve yüksük tırnak gözlenir . Kırmızı Lunula da bulunabilmektedir . Periungual Telenjiektazi normal kişilerde de olabileceği gibi sıklıkla SLE ve Dermatomyozit’te görülür .

Slide 29

Resim 56 : Darier Hastalığı

Resim 57 : Progresif Sistemik Scleroz

Slide 30

Resim 58 : Skleroderma - Akroscleroz

Resim 59 : Raynoud Fenomeni - Akrogangren

 

 

 

 

 

 

( BAŞA )

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6 . SİSTEMİK HASTALIKLARDAKİ

TIRNAK DEĞİŞİKLİKLERİ

Slide 31

BEAU ÇİZGİLERİ

Beau Çizgileri bazı hastalıklardan bir kaç hafta sonra görülen TY’da Lunula’nın tabanında transvers bir depresyondur .

Bu çizgiler tırnağın büyümesi ile distal olarak ilerler ve hatta tırnağın serbest kenarında dahi görülebilir .

SARI TIRNAK SENDROMU ( Skleroniksiya )

Slide 32

STS , spontan olarak bazı respiratuar hastalıklar

veya lenfödem ile birlikte olan durumların öncesinde , esnasında veya sonrasında meydana gelebilir .

Hastalar tırnak büyümesinin yavaşladığını ve durmuş olduğunu saptarlar . Tırnak büyümesi

normalin yarısına inmiştir .

TY aşırı bükülebilir ve koyu sarı renge döner .

Tırnak yüzeyi düz kalır veya bükülme hızındaki farklılıkları gösteren akiz transvers çizgileri gösterir.

Tedavi gerektirmez . Eşlik ettiği hastalık gerileyince geçecektir . PO 800IU/G a-Tokoferol ile 6 ayda

normale döndüğü bildirilmiştir .

Alt Extremite Ödemi - Yüz Ödemi - Plevral Effüzyon - Bronşiektazi - Sinüzit - Bronşit - Yaşlı Tırnağı - DM - Kr. Respiratuar Hastalıklar - Kronik Ekzemalar - AIDS - Tetrasiklin ve D- Penisilamin gibi ilaçlar

 

 

 

 

KAbIK TIRNAK ( Koilonici )

Slide 33

TP’nın incelme ve yumuşamasına bağlı olarak ortaya çıkar . TY’nın lateral elevasyonu ve santral depresyonudur .

Bu , tırnağın kaşık şeklinde görülmesine neden

olur ve koilonişi olarak adlandırılır .

Normal Çocuklarda

Demir Eksikliği Anemisi

İdiopatik Hemokromatoz

Kükürtlü Aminoasit Eksiklikleri

15-20 yıllık DM

Raynoud Fenomeni

Tedavide anemi düzeltildiği ve diğer sebepler ortadan kaldırıldığı zaman tırnaklar normale döner .

Slide 34

ÇOMAK TIRNAK ( Hipokrat Tırnağı - Clubbing - ... )

Çomak parmak diyebilmek için ;

-- Parmakların distal kısmında balonumsu fuziform bir genişleme olmalıdır .

--- Lovibond veya tırnak-tırnak kıvrımı açısı normalde 1600 civa-rında iken 1800 veya üzerinde olmalıdır .

--- Matriksle falanks arasındaki fibrovasküler dokunun hiperplazi-sine bağlı olarak matrikste belirgin bir oynaklık bulunmalıdır .

Tedavi : Genel predispozan nedenleri elimine etme dışında spesifik bir tedavisi yoktur .

Ağrılı durumlar için Kolşisin kullanılabilir .

Slide 35

Resim 68 : Hipokrat Parmakları

 

 

 

 

 

TRANSVERS BANTLAR

Slide 36

Lokal travmaya bağlı lezyonları sistemik hastalıkla asosiye olanlardan ayırmada kullanılabilinecek ipuçları :

Mees ve Muehrcke Çizgileri çok sayıda parmağı tutma eğilimindedir .

Travmatik olan transvers bandlar ise genellikle az sayıda tırnakta ortaya çıkar .

Sistemik Hastalıkla ilişkili çizgiler TP ya da TY’nın tüm enini kaplar , daha homogendirler ve kenarlarının daha düz olma eğiliminde olduğu gözlenir . Distaldekiler , Lunulanın dış kenarına paralel yerleşmişlerdir .

Travmatik olanlar daha lineerdirler , PTK’a paralel gibidirler , TP’nın tüm enini kaplamazlar .

Mees ve Muehrcke Çizgilerinde hastadan PTK’a veya çevresine bir travma anamnezi alınmaz .

Sistemik olayın başlangıcı genellikle çizgilerin başlangıcına uyum gösterir .

MEES ÇİZGİLERİ :

Slide 36

TP’a yerleşmiş tek veya çok sayıda transvers , beyaz çizgilerden oluşur . TP’da özel bir odak halinde kalıcı bir değişiklik yaptığından bu çizgiler kaybolmaz .

Klasik nedeni Arsenik Zehirlenmesi ’dir . Bunun dışında Lepra , Pellegra , Ps , Myokard Infarktüsü , Doğum Yapma gibi durumlarda da görülür .

MUEHRCKE ÇİZGİLERİ :

Slide 37

TERRY TIRNAĞI :

Slide 37

“Eritematöz Hilal” de denen tırnağın vasküler yatağının distal kısmında belirgin ve anormal bir eritem olarak tanmlanır .

Orijinal tarifinde proksimal beyazlık da vardır ve tablo Siroz ile birliktedir .

Ayrıca Böbrek Yetmezliği ’nde , nadiren de normal kicilerde de görülebilir .

 

YARI YARIYA TIRNAK :

Slide 38

Proksimal tırnak yatağı mat , beyaz cam gibi , distal kısım ise kırmızı pempe veya kahverengi transvers yerlecmic band ceklindedir .

Distal band 20%’den daha az yer kaplıyorsa Terry Tırnağı olarak değerlendirmek gerekir .

Kronik Böbrek Yetersizliği ’nin oldukça kullanışlı bir göstergesidir .

5-FU ve Sistemik Androjenler de muhtemel nedenler arasındadır .

SPLİNTER HEMORAJİLER :

Slide 39

İlk kez SBE ‘de tanımlanan daha sonra Şiddetli RA , İnfekte Olmamış Mitral Stenozu , Peptik Ülser , Hipertansiyon , Malign Neopazmlar , Psoriazis , Dermatofitler ve Yüzeyel Mantar Hastalıklarında da görülebildiği bildirilmictir .

Transvers yerlecmic Splinter Hemorajilerde ise Tricinozis akla gelmelidir .

SIRTLANMA VE BONCUKLANMA :

Slide 39

RA’de normal kişilerden daha sık görülür .

Longitudinal sırtlanma ile birlikte boncuklanma görülmesine yaşlılarda daha çok rastlanır .

LÖKONİŞİLER :

Slide 40

TP’nın beyazlaşması Lökonişi adını alırken , TY’a bağlı değişikliklerden kaynaklanan beyazlaşma için Pseudolökonici terimi kullanılır .

İlk tarif edildiğinde Lökonişiler 3’e ayrılmıştır :

1 . Lökonici Punctata : TP’da beyaz lekeler nokta ceklindedir .

2 . Lökonici Striata : Beyaz lekeler TP’a transvers yönde band ve çizgiler ceklinde yerlecmictir . Seyrek olarak , longitudinal de yerlecebilir .

3 . Lökonici Totalis : Tüm TP beyaz renktedir .

Ancak ; Transvers , Longitudinal ve Variegata şekillerini ayrıca değerlendirenler de vardır .

Slide 41

Klinik açıdan Akiz ve Konjenital şekillerinin belirgin farkları yoktur .

Lökonici Totalis genellikle Konjenital olarak çıkmaktadır ve OD’dır . Tırnak materyali fakir olup TP gevrek , kırık ve distal olarak diskolere görünümde olabilir .

Lökonişi Totalis’e en sık eşlik edebilen tablolar : Alopesi Totalis , Yaygın Vitiligo , Multiple Kistler , KaşıkTırnak , Böbrek Taşları , İşitme Kaybı , Knucle Pads , …

Akiz formlar ise çecitli nedenlere bağlı olarak ortaya çıkabilmektedir :

Arsenik Zehirlenmesi , SLE , Exfoliatif Dermatit , Enfeksiyöz Ateşler , Lepra , Sıtma , Pnomoni gibi İnfeksiyonlar , Pellegra , Zn Eksikliği , Herpes Zos-

ter , Kalp Yetmezliği , Meslekî , …

Ayırıcı tanıda Mantar İnfeksiyonları , Hipoalbumine- mideki donukluk , Darier Hastalığı’nda rastlanabilen longitudinal beyaz çizgiler akla gelmelidir .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

( BAŞA )

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7 . TIRNAKLARDA SPESİFİK RENK DEĞİŞİKLİĞİ NEDENLERİ

Slide 42

SİYAH

Peutz Jeghers Sendromu

Vitamin B Eksikliği

Pinta

Saç Boyaları

Film Banyoları

Radyasyon

Junctional Nevus

MM

Fungus

MAVİ LUNULA

Wilson Hastalığı Tırnağı

Purpura

Siyanoz

( SLE , RA )

Antimalaryal İlaçlar

Argyria

SARI

Sarı Tırnak Sendromu

Bazex Sendromu

Onikolizis

Yaşlı

Tetrasiklin

 

 

 

 

Arsenik

Parsiyel Onikolizis

Leukonychia

Pseudoleukonychia

Hypoalbuminemi

 

GRİ

Gümüş Tuzları

Fenolftalein

MM

 

YEŞİL

Pseudomonas

Aspergillus

 

KIRMIZI

Rezorsinol ( Tırnak Verniği)

Hemoraji

Renal Hastalığın Half and Half Tırnağı

Anjioma

Glomus Tm

Lupus Eritematozus

KIRMIZI LUNULA

Kollogen Vasküler Hastalık

CO Zehirlenmesi

Kalp Yetmezliği

Siroz

Psoriazis

Twenty Nails Distrofisi

KAHVERENGİ

Rezorsinol

Film Banyosu

Mantar İnfeksiyonu

Tütün Lekesi

Akantozis Nigrikans

Kignolin

 

 

Slide 43

Tırnaktaki renk değişiklikleri tırnak üzerindeki eksojen etkilere , pigment ( melanin , hemosiderin ) birikimlerine , boya maddelerine ( ilaçlar , zehirler vs. ) , kanlanma değişikliklerine , tırnak hücrelerindeki keratinleşme bozukluklarına bağlı ışık refleksiyon değişikliklerine , havanın girmesine , TP altındaki hastalık durumlarına ( iltihap , papül gelişimi , tm , … ) , yabancı madde birikimlerine ( cerahat , bakteri kolonileri , yabancı cisimler ) ve hematomlara bağlı olabilir .

Slide 44

Resim 80 : Siyah ırkta fizyolojik longitudinal kahverengi ceritler

Resim 81 : Melanotik Nevüs

Resim 82 : Melanonici

Slide 45

Resim 83 : Tırnakta buzlu cam görünümü

Slide 46

Resim 84 : Mavi Tırnaklar

Resim 85 : DM-Normal Tırnak Karşılaştırması

 

 

 

 

( BAŞA )

 

 

 

8 . TRAVMATİK TIRNAK BOZUKLUKLARI

Slide 47

AKUT TRAVMA

KRONİK TRAVMA

ERKEN BELİRTİLER :

 

  • Hemorajiler (Splinter , Hematom)
  • Tırnak düşmesi
  • Lasere edici yara
  • Terminal falanks kırıkları
  • Krio-yanık tahripleri

 

HASTA TARAFINDAN OLUŞTURULAN :

 

  • Tırnak ve kütiküla yeme
  • Tırnakla oynama
  • Şeytan tırnağı
  • Onikotillomani
  • Tırnak artefaktları
  • TP ekskoriasyonu

 

GEÇ BELİRTİLER :

 

  • Onikolizis
  • Yarıklar - Sırtlar
  • Pterijyum
  • Onikogrifozis
  • Pigmente bantlar
  • Ektopik tırnak

 

KR. TRAVMAYA SEKONDER :

 

  • Lamellar distrofi
  • Gevrek tırnak
  • Tırnak batması
  • Onikogrifozis
  • Tırnakta aşırı eğim
  • Hipertrofi
  • Onikolizis
  • Median Tırnak Distrofisi
  • Beau Çizgileri
  • Lökonişi
  • Onikomadezi

 

SPLİNTER HEMORAJİLER :

Slide 48

Tırnak yatağında dermal papilla venülleri ya da kapillerinde yırtılma sonucu , özellikle tırnağın 1/3 distalinde daha sık olmak üzere meydana gelir . Basmakla solmaz .

Daha önce anlatılmıştır .

SUBUNGUAL HEMATOM :

Slide 48

Travma sonucu TY ve TP arasına olan kanamadır .

Şiddetli vakalarda tırnak düşmesi görülebilir .

Oldukça ağrılıdır ve terminal falanks kırığı eşlik edebilir .

Ağrıyı kaldırmak için TP delinerek hematom boşaltılmalıdır .

YARIK VE SIRTLAR :

Slide 49

Matriks bölgesini ayıran travmalar sonucu tırnakta yarılmalar meydana gelir .

Tırnak uzunluğu boyunca 2-3 parçaya ayrılır .

Travma daha az olursa sırtlar meydana gelir .

PTERİJYUM :

Slide 49

Pterijyum Unguis : PTK epidermisinin matriks ve TY’na kaynamasına bağlı oluşmaktadır . Kütikula TP üzerinde triangüler şekilde ilerler .

En sık LP ’da olmak üzere , travmayı takiben oluşabileceği gibi Digital İskemi , Distrofik Büllöz Hastalıklar , Radyoterapi sonrası , Raynoud Fenomeni , Sistemik Scleroz ve SLE ’de de gözlenebilir . Konjenital ağrılı şekli de vardır .

Pterijyum İnversum Unguium : TY distal bölümünün tırnakların ventral kısmına yapışması ve oradaki mesafenin tıkanmasıdır .

Tırnak veya Kütikülanın Yenmesi (Onikofaji):

Slide 50

Onikofaji , distal TP’nın yenerek kısalmasıdır .

Tırnak genişliği uzunluğundan fazladır (Brakionici)

Daha çok çocuklarda ve gençlerde görülen bir davranış bozukluğudur .

Lateral veya PTK’larında ince şeritler halinde soyulmalar görülür .

Serbest tırnak kenarının yokluğu ile farkedilirken seyrek olmayarak Paronişi ve Verruka Vulgaris’in implantasyonu komplikasyon olarak görülür .

Tırnağa nâhoş tat veren boya maddeleri ( Boraks 10 gr. + Gliserin 90 gr. ) sürülerek tedavi edilmeye çalışılır .

Habit Tic ( Tırnakla Oynama ) :

Slide 50

Başparmak TP’nda o elin diğer tırnaklarının tik halinde ileri geri hareket ettirilmesi ile posterior TY’a tekrarlayan travmaya bağlı olarak meydana gelir .

Enlemesine sırtlar ve depresyonlar şeklinde distrofi meydana gelir .

Şeytan Tırnağı ( Hang Nail ) :

Slide 51

LTK’dan ayrılarak yarılmış küçük bir korne epidermisten oluşur .

Kutise kadar uzanabilirse ağrılı olur .

Tırnak yemeye , gündelik uğraşılara bağlı olarak oluşabilir .

Tedavisinde ayrılmış deri dibinden kesilmeli ve yumuşatıcı kremler kullanılmalı .

Onikotillomani :

Slide 51

Hastalar tırnak ve TK derilerinden küçük parçalar koparır ve parazit içerdiğini iddia ederler

( AKAROFOBİ )

TP ve TK’ı kaba ve düzensizdir .

Tırnak Artefaktları :

Slide 51

Kasıtlı olarak TP’a yapılan tahribat söz konusudur . Örneğin Lunulanın kesilmesi

TP Ekskoriasyonları :

Slide 51

Tırnağın derin kesilmesidir . TP’da yaygın deformiteye sebep olabilir .

 

 

 

KRİO VE TERMAL YANIKLAR :

Slide 52

Diskolorasyon ( kahverengi sarımsı )’dan , onikolizis ve distrofilere kadar çeşitli bozukluklara sebep olabilir .

EKTOPİK TIRNAK :

Slide 52

Matriksten küçük bir parça proksimal kıvrım dışında bir yerde tırnak oluşturur .

Lamellar Distrofi ( Onikocizi Lamellina ) :

Slide 52

Tırnakta horizontal olarak tabakalara ayrılma olur . Tırnağın serbest kenarı baklava gibi tabakalar halindedir .

Sık suyla temasın yanı sıra ; Travma , Manikür , Tırnak Cilâları ve Cilâ Temizleyiciler de etyolojide suçlanmaktadır .

Kadınlarda sıktır .

Tırnak sertleşticiler kullanılabilir .

Cilâ Temizleyicilerin yağlı olanları tercih edilmelidir .

GEVREK TIRNAK ( Britle Nail ) :

Slide 53

Tırnaklarda su içeriğinde azalma ; alkali solüsyonlarda kalma , sıcak suda sık durma gibi lokal sebeplere bağlı olabilir .

Periferal dolaşım bozukluğu , Fe++ Eksikliği Anemisi gibi genel sebeplere bağlı olarak da gelişebilir.

Deri kuruluğuna bağlı pullanmaya sinonimdir .

Tedavisi sebebe yöneliktir .

 

 

 

 

 

 

 

KISKAÇ TIRNAK ( Pincer Nail ) :

Slide 53

Lateralden içe doğru çukurlanma , transvers over-curveture vardır .

Sıklıkla Herediter olup , LTY’da travmaya ve ağrıya sebep olur .

Ayakkabı basıncına sekonder olarak gelişebilir , etyolojisi karanlıktır .

Tırnak kurvaturunun düzeltilmesinde metal tırnak tokalarının faydası olabilir .

TIRNAK BATMASI ( Ingrown Nail ) :

Slide 54

Özellikle ayak baş parmağı olmak üzere tırnakların lateral oluğa gömülmesi , yabancı cisim reaksiyonuna neden olabilir . Ağrılı , enfekte , bazen burjonmanlıdır .

Dar ayakkabı , yanlış tırnak kesimi , hiperhidroz , konjenital olarak tırnağın aşırı konveks olması , lateral oluğun aşırı derinliği vb. etyolojik sebeplerdir .

Genç erkeklerde daha sıktır .

Konservatif Tedavide lateral oluk ile TP arasına gazlı bez koymak , antibioterapi vardır .

Cerrahî Tedavide ; lateral TP longitudinal olarak yumuşak doku rezeksiyonu ile wedge şeklinde çıkartılarak sütüre edilir . Rekürrensi önlemede o tarafınmatriksine 3 dk. Fenol değdirilerek matriks tahrip edilir . Matriks koterle de tahrip edilebilir .

Granülasyon dokusu Küretaj Koter veya Gümüş Nitrat Kalem ile de kaldırılabilir .

Krioterapi 2X20 sn. uygulanımı da başarılı olmaktadır .

TP’nın uç altına küçük bir pamuk yerleştirilmeli , hastaya tırnağını doğru kesmesi öğretilmeli , ayaktan basınç kaldırılmalıdır .

Slide 55

Resim 98-99-100 : Tırnak Batması

Evre I : Sadece ağrı ve ödem

Evre II : İnfeksiyon ve ülserasyon

Evre III : Pyojenik Gronülom ve lateral duvar hipertrofisi eclik eder .

Tedavi : Evre I - II ---------------- Konservatif Tedavi ile

Evre III ------------------- Cerrahî Yöntemler ile

 

 

 

 

 

 

 

ONİKOGRİFOZİS ( Seyis Tırnağı ) :

Slide 56

Travma ya da dolaşım bozukluğuna bağlı meydana gelebilen tırnakta kalınlaşma , eğrilme , diskoloras-yon ve sertlik halidir . Boynuza benzer .

Çoğu kez ayak başparmağındadır , yaşla artar .

Tedavide tırnağın sürekli törpülenmesi , 40% Üreli Preperatlarla eritilmesi veya tırnağın sökülerek Fenol veya CO2 lazerlerle tahribi gibi yöntemler yapılabilir .

MEDİAN TIRNAK DİSTROFİSİ :

Slide 57

Tırnağın orta hattında kanal oluşumu ve yarılmadır .

Ortadaki yarıktan laterale olan küçük ayrılmalarla çam ağacı görünümü ortaya çıkar .

Etyoloji bilinmiyor . Bu hastaların Lunulalarının daha büyük olduğu için travmaya daha kolay maruz kaldığı kabul edilmektedir .

Tırnak matriksinde Papillom olabileceği de gösterilmiştir .

En sık el başparmağında meydana gelir .

Ay ve yıllar içinde normale döner .

Rekürrens olabilir .

Tedavi gerekmez .

Şahıs travmalardan kaçınmalıdır .

ONİKOREKSİS :

Slide 58

Degos’un tanımına göre tırnaktaki longitudinal striaların tamamına denir .

Uzunlamasına ve paralel çizgilenmeleri ifade eden Onikoreksis , basit striasyondan çatlamalara kadar değişik şiddette olabilir .

3 cekilde görülür :

çentiklenme .

Nadiren Konjenital ve Ailevî olabilir

Çoğu kez etyoloji bilinmiyor . Sıklıkla dış faktörler : Sık Yıkama , Alkolik Solventler , Aşırı Manikür , …

Diğer sebepler : Hipertroidi ,Vit. A-B Eksikliği , Malnütrisyon , Ca++ ve Fe++ eksikliği olabilir .

Tedavi sebebin kaldırılması ve yumuşatıcı kullanılmasıdır .

ONİKOLİZİS :

Slide 59

TP’nın TY’dan ayrılmasıdır .

Ayrılan bölgeler beyaz , sarı , yeşil renkte opaklaşırlar .

Sebebi kesin olmamakla birlikte cu hallerde meydana gelebilir :

SİSTEMİK SEBEPLER : Sirkulatuar , Endokrin (Hipo-Hiper Thyroidi) , Hamilelik , Sy vb.

DERİ HASTALIKLARINDA : Ps , Ekzema , LP , Konj. Tırnak Hastl.

LOKAL SEBEPLER : Travma ( Manikür , tırnağın sıkışması , sert kabuklu yemiş açmak , … ) , Enfektif ( Mikotik , Bakteriyel ) , Kimyevî ( Alkol , Su , Deterjanla uzun süre temas ) , Fotoonikoliz ( Klortetrasiklin , Psoralen gibi fotosensibilizan bir maddenin alımından sonra )

İDİOPATİK : Bunların sebebinin fark edilmeyen Travmalar ve Hiperhidroz olabileceği düşünülüyor .

Tedavisinde ayrılmış tırnak temizlenir , ortam kuru tutulur .

ONİKOMADEZİ :

Slide 60

TP’nın TY’dan proksimalde ayrılmasıdır .

Sıklıkla Travma Sonrası ( Hematom ) ve İnflamasyon ( Paronişi ) gibi durumklardan sonra oluşur .

Alopesi Areata , Kızıl , LP , Eritrodermi , Fototoksik Reaksiyonlar veya Lyell Sendromu seyri esnasında gelişebilir .

Distale doğru uzayarak kaybolur .

YAŞLI TIRNAĞI :

Slide 60

Yaşlıların çoğunda görülür .

Tırnaklar mat olup longitudinal sırtlar gösterir .

Tırnak sarı - yeşil - gri tonlar arasındadır , kalın , ince ya da normaldir .

Yavac büyür ve tabakalar halinde yayılma eğilimi gösterir .

Bu değişiklikler kısmen soler harabiyete bağlı olabilir .

 

 

( BAŞA )

9 . TIRNAKLA İLİŞKİLİ TÜMÖRLER

VERRUKA VULGARİS :

Slide 61

Etken HPV .

Sıklıkla tırnak yeme alışkanlığı olan çocuklarda .

Kabalacma , onikolizis , yatay sırtlanmalar .

Subungual yerleşenler ağrılıdır ve tedavileri zordur .

Spontan gerileme görülebilir .

Tedavi :

Yüzeyel ve Küçük Verrülerde : Koter , Küretaj , Krioterapi

Monoklor Asetik Asitle 40% Salisilik Asit Kombinasyonu

Subungual Verrülerde : TP çıkarıldıktan sonra destrüksiyon

Dirençli vakalarda : İntralezyoner Bleomisin Sülfat , İntralezyoner İnterferon

DİGİTAL MİKSOİD KİST :

Slide 62

Distal falanksın konnektif dokusunun degeneratif değişikliğidir .

Asemptomatik , hemisferik , deri renginde veya kırmızı , translüsen , kistik nodüller .

İki varyasyonu vardır :

1)Distal İnterfalengeal Eklem üzerinde osteofit formasyonuna eklenen sekonder infeksiyon sonucu sinovyal sıvının dışarı çıkması ve yumuşak dokuda kist oluşturması .

2)PTK’da , tekrarlayan travmalar sonucu Hyalüronik Asit üretiminde artma , kollogen üretiminde azalma olur ve oluşan visköz sıvı pseudokist oluşturur .

TP’da incelme , uzunlamasına oluklar , TP’nın düşmesi görülebilir .

Tedavi : Steril iğne ile kistin delinerek boşaltılması

Kist boşaltıldıktan sonra İntralezyoner Steroid / Krioterapi

PTK’nın tam eksizyonu

GLOMUS TÜMÖRÜ :

Slide 63

Glomus Cisimciği’nin selim , ağrılı hipertrofisidir .

Klinik olarak soliter ve multiple cekilleri var ; soliter cekli genellikle TY’a yerlecir .

2-5 mm. , yuvarlak , mavi-mor renkte , şiddetli ağrılı .

Ağrı ; basınçla , sıcak-soğuk etkisi ile veya spontan olarak ortaya çıkabilir .

Falanksta erozyon yapabilir .

Tedavi : Tırnak çekildikten sonra tam eksizyon .

PYOGENİK GRANÜLOM :

Slide 64

Sıklıkla Şeytan Tırnağı’nın koparılması , enfeksiyon ve travmayı izler .

Vasküler yapının aşırı büyümesine bağlıdır .

Koyu kırmızı - kahverengi , kolay kanayan , granülasyon dokusuna benzeyen lezyon

TP harabiyeti , onikoliz

Malign Melanom ile ayırıcı tanısı yapılmalı .

Tedavi : Koterizasyon / Krioterapi

SUBUNGUAL EPİDERMOİD CİSİMCİKLER :

Slide 65

Tırnak altındaki papilla uçlarının büllöz proliferasyonudur .

Nadiren semptomatik olur . Genellikle travmaya bağlıdır .

Özellikle Çomak Parmaklarda veya Spontan olarak meydana gelir .

EDİNSEL DİJİTAL FİBROKERATOM

( SARIMSAK DİŞİ FİBROMA ) :

Slide 65

Etyolojik olarak travma ile ilickili .

Asemptomatiktir , tırnak distrofisi gelişebilir .

PIF veya DIF eklemler üzerine yerleşenler patlamış bir hiperkeratozik papül gibi görülür .

Tırnak çevresindekiler ise “ sarımsak dişi ” gibi görünür .

Sırtlanma , oluklanma ve onikoliz .

Tedavisi cerrahîdir .

 

 

 

 

 

PERİUNGUAL ve SUBUNGUAL FİBROMALAR ( Koenen Tümörü ) :

Slide 66

Tuberoz Skleroz’un önemli deri belirtilerindendir.

Asemptomatik , P / LTK’larında veya subungual olarak yerleşir . Matriksteki fibromlar belirgin incelme ve TP’da destrüksiyon ile sonlanabilir . Yassı , küresel , deri renginde , kırmızı kahverengi

Yeni lezyonlar yaşam boyu sürer ; aynı pamakta multiple fibromlar .

Oluklanma ve onikoliz olabilir .

Tedavi cerrahîdir .

JUNCTIONAL NEVUS :

Slide 66

Sıklıkla zencilerde olur .

Matrikste nevüs hücre kümeleri TP rengini verir .

Pigmentasyonda koyulacma , büyüme , kanamada , gecikmeden biopsi alınmalıdır .

BOWEN HASTALIĞI :

Slide 67

Etyoloji : ??? Travma , radyasyon , enfeksiyon ( HPV ! )

Sıklıkla baş ve işaret parmağında , LTK’da fissür , irritasyon veya verrü şeklinde başlar .

3-5 yıl içinde eritem , skuam , fissür , hipertrofi , ülserasyon gelişir . Onikoliz ve tırnak kaybı görülebilir . Kesin tanı histopatoloji ile konur .

Tedavi cerrahîdir .

SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOM :

Slide 68

Çoğu İnsitu Bowen Hastalığı olarak başlar .

HPV bulunma sıklığı yüksektir .

Semptomlar ağrı ile yavaş gelişen lokal destrüksiyon ve bakteriyel infeksiyon kontaminasyonudur .

Granülasyon benzeri doku , eritematöz - hiperkeratozik plak

Kanama , giderek artan ağrı , perioniksis , diskromi , onikoliz

Tanı histopatoloji ile konur , tedavisi cerrahîdir . Kemik dokusu da tutulmuşsa amputasyon gerekir . Tutulmamışsa lokal eksizyon yeterlidir .

BAZALYOMA :

Slide 68

Klinik , diğer bölümdekiler gibidir .

Perioniksis , subungual granülasyon , kronik infeksiyon , ağrı , kanama

Tanı : Histopatoloji ile

Tedavi : Cerrahî

SUBUNGUAL MALİGN MELANOM :

Slide 69

50-80 Yaşlar arası , 65%’i el ve ayak başparmaklarında

Radyal Büyüme Fazı : Lunula diskolorasyonu , longitudinal melanonişi , Kr. Perioniksis . Karakteristik belirtisi paronişyal bölgeye pigmentasyon sızmasıdır .

Vertikal Büyüme Fazı : Büyüme , pigmentasyonda düzensizlecme , nodül gelicimi , ülserasyon .

Onikolizis ve tırnakta ayrışma , kahverengi vejetan tümör

Subungual melanomların 20%’si amelanotiktir .

Çoğu histopatolojik olarak “ Akral Lentiginöz ” tip .

Erken tanıda “ Longitudinal Melanonişi ” önemlidir.

Yaşlı kişi , tek parmak

El /Ayak Baş ya da İşaret Parmağı

Önceden normal TP’da gelicme

MM anamnezi olan hasta

Displastik Nevüs vb. risk gruplarında

Renginde değişme ve kenarlarında silikleşme

Tanı : Histopatoloji ile konur , tedavisi cerrahîdir .

 

 

 

 

 

 

 

KEMİK - EKLEM KÖKENLİ TÜMÖRLER :

Slide 70

I ) SUBUNGUAL EKZOSİTOZ :

Slide 70

Sıklıkla ayak başparmağının terminal ucunun medyaline yerleşir . Yavaş büyüyen sert bir nodül

olarak başlar . Yürümeyle ağrı olur . Üzerindeki deride sekonder renk değişiklikleri olur ve Verruka Vulgaris , Amelanotik MM gibi dermatolojik hastalıklarla karışabilir .

Tanı radyolojik olarak konur . Tedavide tırnak söküldükten sonra , ekzositoz kürete edilir .

II ) ENKONDROM :

Slide 70

Nadir görülür . Tübüler kemiğin kavitesinden çı- kan , hızla büyüyen , selim bir kartilajenöz tümördür . Distal falanksa yerleştiği zaman ağrıya ve çomaklaş-maya neden olabilir . Proksimalde yerleştiği zaman ise perioniksis gibi görünür . Tanı yine radyolojiktir : “ Kalsifiye noktalarla yer yer radyolüsen kistik kavi-teler ve bunu çevreleyen kemik gelicimi görülür . ” Tedavisi cerrahîdir .

III ) SUBUNGUAL OSTEOKONDROM :

Slide 70

Nadir , ağrılı , yavaş büyüyen bir tümördür . 10-25 yaşlarında görülür . Onikolize sebep olabilir . Tanı radyolojiktir . “ Falanksın dorsal kısmında geniş tabanlı ve sapsız kemik gelişimi ” görülür . Tedavi cerrahî çıkarımdır .

 

 

 

 

( BAŞA )

 

 

HOME

 

 

email

 

 

 

 

Dr. ÖZER ARICAN

1998